Приложение № 3 к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от ______________ № ______________
Форма заявления о приеме в образовательную организацию1
(наименование образовательной организации)
от
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _______ класс __________________________________
____________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка
или поступающего, достигшего возраста 18 лет)
Дата рождения ребенка или поступающего, достигшего возраста 18 лет:
«_____» _____________ 20__ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или
поступающего, достигшего возраста 18 лет: _______________________________
____________________________________________________________________.
Адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии)
поступающего, достигшего возраста 18 лет: ______________________________.
Сведения о родителе (родителях) или законном представителе (законных
представителях) ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии): _________________
____________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка: ______________________________________
____________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания родителя (законного
представителя) ребенка: _______________________________________________
____________________________________________________________________;
2) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)2: _________________
____________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка: ______________________________________
____________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания родителя (законного
представителя) ребенка: _______________________________________________
____________________________________________________________________.
Прошу информировать о ходе предоставления услуги:
□ по электронной почте;
2
□ по телефону;
□ по почте.
Внеочередное/первоочередное/преимущественное право на зачисление:
□ имеется;
□ не имеется.
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации» я, _____________________________
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя либо поступающего,
достигшего возраста 18 лет)
заявляю:
□ о потребности ребенка _______________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)
□ о своей потребности
в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании
специальных условий для организации обучения и воспитания в соответствии
с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (прилагается) или
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации
инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной
образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка
по адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим,
достигшим возраста 18 лет) на обучение по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучения поступающего, достигшего
возраста 18 лет, по адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие на прохождение ребенком тестирования
на знание русского языка, достаточное для освоения образовательных программ
начального общего, основного общего и среднего общего образования (в случае
подачи заявления родителем (родителями) или законным представителем
(законными
представителями)
ребенка,
являющегося
иностранным
гражданином или лицом без гражданства, или поступающим, достигшим
возраста 18 лет и являющимся иностранным гражданином или лицом без
гражданства).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме
и действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
(подпись)
(И.О. Фамилия)
(дата)
Приложения: 1. _______________________________________ на __ л. в __ экз.;
(наименование документа)
3
2. _______________________________________ на __ л. в __ экз.;
(наименование документа)
3. _______________________________________ на __ л. в __ экз.
(наименование документа)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности в организации, права
и обязанности обучающихся, в том числе размещенными на интернет-сайте
образовательной организации, ознакомлен (ознакомлена).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
(подпись)
(И.О. Фамилия)
(дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных» я, ___________________________________________
____________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии) родителя или поступающего, достигшего
возраста 18 лет)
даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка/моих
персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу
в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет
в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование
в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему
законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной
форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего
согласия.
(подпись)
(И.О. Фамилия)
(дата)
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение
моего несовершеннолетнего ребенка/мое обучение на _________________ языке
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или на иностранном языке); на изучение родного языка
из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права
на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русского языка как родного языка).
4
(подпись)
(И.О. Фамилия)
(дата)
________________________________
1. Все поля обязательны для заполнения (за исключением просьбы информировать
о ходе предоставления услуги).
2. Заполняется при наличии второго родителя (законного представителя).
