«___»__________________20___
___________________________

Директору МАОУ Гимназия № 104 Т.М.Галимовой
от________________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

(подпись руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить участие в индивидуальном отборе1 для приема в МАОУ Гимназия № 104
несовершеннолетнего обучающегося ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(полностью ФИО ребенка), законным представителем которого я являюсь, для получения среднего
общего образования с углубленным изучением отдельных предметов по
профилю______________________________________
____________________________________________ (выбрать нужное и указать профиль, в который
организован индивидуальный отбор: гуманитарный профиль (с углубленным изучением
английского языка и обществознания), социально-экономический профиль (с углубленным
изучением математики и обществознания), технологический профиль (с углубленным изучением
математики и информатики/физики), естественнонаучный профиль (с углубленным изучением
химии и биологии), обучение по индивидуальному учебному плану
Дата рождения обучающегося: ___________________
Место рождения обучающегося______________________________________________________
_____________________________________________________
Обстоятельства, свидетельствующие о наличии преимущественного права на зачисление
обучающегося в соответствии с Постановление Правительства Свердловской области от 27
декабря 2013 г. № 1669-ПП (при наличии):
1. Победитель /призер Всероссийских, муниципальных и региональных олимпиад, включенных в
перечень олимпиад школьников и их уровни на соответствующий учебный год,
утверждаемый Министерством науки и высшего образования Российской Федерации по
согласованию с Министерством просвещения Российской Федерации, по учебным
предметам, изучаемым углубленно, либо предметам профильного обучения
(муниципальный, региональный, школьный уровень - при наличии подчеркнуть);
2. Участник конкурсов научно-исследовательских работ или проектов по предметам, изучаемым
углубленно, предметам профильного обучения (при наличии подчеркнуть);
3. Обучающийся из другой образовательной организации, получавший основное общее
образование в классе с углубленным изучением соответствующих отдельных учебных
предметов либо в классе соответствующего профиля.
Участие подтверждается копиями грамот, дипломов, сертификатов.
С Уставом МАОУ Гимназия № 104, с Положением о порядке организации
индивидуального отбора при приеме либо переводе в МАОУ гимназия № 104 для получения
основного общего и среднего общего образования с углубленным изучением отдельных предметов
или для профильного обучения и другими документами, регламентирующими организацию и
1

Индивидуальный отбор обучающихся осуществляется по личному заявлению их родителей (законных представителей) при
предъявлении оригинала документа, удостоверяющего личность законного представителя, либо оригинала документа,
удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Федерального закона от
25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в российской Федерации»

осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а).

_______

____________________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» (далее –Закон) даю своё согласие на обработку персональных моих и моего ребёнка
третьими лицами, связанную с индивидуальным отбором.
Я согласен (-а) с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в
заявлении, в течение всего периода индивидуального отбора. Отзыв настоящего согласия в случаях,
предусмотренных Законом, осуществляется на основании моего письменного заявления на имя
руководителя МАОУ Гимназия № 104.
____________________

_____________________________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. Мне известно,
что в случае предоставления недостоверных сведений, я несу ответственность, установленную
законодательством РФ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
__________ _____________________________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
Расписка, содержащая информацию о регистрационном номере заявления и приеме
документов для прохождения индивидуального отбора, получена.
__________ _____________________________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
Прошу информировать меня о результатах индивидуального отбора следующим способом:
o по электронной почте;
o лично в образовательной организации;
o по почте.
Контактная информация:
Телефон:
Адрес электронной
почты:
Дата приема документов: « ________ » ___ 20 г.
Регистрационный номер заявления_____________________________
___________________________
(подпись должностного лица, принявшего
заявление)

_____________________________
(расшифровка подписи)